1. 정의

외상성 뇌손상(TBI)은 교통사고, 낙상, 폭행, 스포츠 손상 등 외부의 물리적 충격으로 두피, 두개골 및 뇌조직이 손상되는 질환이다. 손상은 사고 직후에 끝나는 것이 아니라 시간이 지남에 따라 출혈과 뇌부종이 진행될 수 있으므로 진행성(progressive) 손상으로 이해해야 한다.

2. 원인

교통사고
낙상
폭행
스포츠 손상(레저활동 중 사고)
산업재해

3. 뇌손상으로 인한 잠재적 위험

외상 후에는 초기에는 증상이 경미하더라도 이후 상태가 급격히 악화될 수 있다. 손상 직후 또는 손상 2시간 이내, 손상 후 약 3주 이내에 사낭 가능성이 높으므로 지속적인 신경학적 관찰이 매우 중요하다.

고위험 대상자

두개내 혈종
고령
비정상적인 운동반응
동공반사 또는 안구운동 감소
저혈압
저산소혈증
과탄산혈증
두개내압(ICP) 20 mmHg 이상

4. 뇌손상의 범위에 영향을 미치는 요인

충격 당시 머리의 움직임(정지 또는 이동 상태)
충격의 위치와 방향
충격 에너지의 속도
에너지가 전달되는 표면적의 크기

5. 두부 손상의 기전

두부 손상은 갑작스러운 외부 힘에 의해 발생한다.

손상기전	설명
가속손상(Acceleration)	움직이는 물체가 머리를 충격
감속손상(Deceleration)	움직이던 머리가 정지된 물체에 충돌
변형손상(Transformation)	조직이 비틀리거나 찢어져 발생

6. 두부외상의 1차적 손상

1차 손상은 외상 당시 직접 발생하는 손상이다.

(1) 두피열상(Scalp Laceration)

특징: 두피의 피부 손상, 가장 흔한 경미한 외상
합병증: 출혈, 감염

(2) 두개골 골절(Skull Fracture)

① 선상골절(Linear fracture)

가장 흔한 골절
골편의 연속성만 손상
낮은 충격에서 발생
특별한 치료가 필요 없는 경우가 많다.

② 함몰골절(Depressed fracture)

강한 충격으로 두개골이 안쪽으로 함몰
뇌조직 손상 가능성이 높다.
일반적으로 24시간 이내 외과적 치료가 필요하다.

(3) 기저두개골절(Basilar Skull Fracture)

두개골 바작이 골절된 상태
특징: 경막 손상, 뇌신경 손상, 뇌척수액(CSF) 누출

주요 증상

Battle’s sign: 귀 뒤쪽(유양돌기)의 출혈 또는 멍, Otorrhea(귀로 CSF 누출)

Raccoon sign: 양쪽 눈 주위의 반상출혈, Rhinorrhea(코로 CSF 누출)

Halo(Ring) sign: 거즈에 혈액을 떨어뜨렸을 때 혈액 주변으로 맑은 고리가 형성되면 CSF 누출을 의미한다.

진단

Dextrostix로 CSF의 포도당 확인
CT가 가장 중요
X-ray는 진단 가치가 낮다.

7. 뇌 손상의 종류

(1) 뇌진탕(Cerebral Concussion)

정의: 일시적인 기능장애를 일으키는 가장 가벼운 형태의 미만성 뇌손상이다.
특징: 수초~5분 정도 의식소실, 현기증, “눈앞에 별이 보이는 느낌”, 역행성 기억상실, 외상 후 기억상실

Grade

등급	특징
Grade 1	혼란만 있고 의식소실 없음(15분 이내 회복)
Grade 2	혼란 지속(15분 이상), 의식소실 없음
Grade 3	수초~수분간 의식소실

관찰해야 할 증상

의식저하
심한 두통
반복되는 구토
경련
동공 이상
팔다리 힘 빠짐
감각저하
말이 느려짐

뇌진탕 후 증후군(Post-concussion syndrome)

손상 후 2주~2개월 사이 발생
특징: 지속되는 두통, 졸림, 집중력 저하, 기억력 감소, 성격 변화, 행동 변화

(2) 뇌좌상(Cerebral Contusion)

정의:뇌 조직 자체에 출혈과 괴사가 발생한 상태이다.
특징: 뇌출혈, 뇌부종, 괴사, 장기간 의식저하

Coup-Contrecoup Injury: 충격 부위와 반대편까지 손상이 발생하는 현상

합병증

발작
뇌부종
ICP 상승
뇌탈출

출혈과 부종은 18~36시간 사이 가장 심해진다. 따라서 CT 또는 MRI를 반복 시행한다.

(3) 뇌열상(Cerebral Laceration)

특징: 뇌조직이 찢어짐, 함몰골절과 함께 발생, 조직손상이 매우 심하다.
증상: 반대측 편마비, 같은쪽 동공산대

(4) 미만성 축삭손상(Diffuse Axonal Injury, DAI)

정의: 강한 회전력으로 축삭(axon)이 광범위하게 손상된 상태
손상부위: 대뇌반구, 기저핵, 시상, 뇌간
특징: 증상은 즉시 나타나지 않고 12~24시간 후 축삭이 부종·절단되면서 발생한다.
증상: 의식소실, 대뇌강직, 피질박리, 뇌부종, ICP상승
예후: 약 90%가 영구적인 식물상태로 진행할 수 있다.

8. 뇌손상의 합병증(2차 손상)

(1) 경막외 혈종(Epidural Hematoma)

위치: 두개골과 경막 사이
출혈: 동맥출혈(중뇌막동맥)→ 매우 빠르게 진행
특징: 의식소실, 일시적 의식회복(Lucid interval) 이후 급격한 의식저하

증상

동공산대
안구운동마비
반대측 편마비

(2) 경막하 혈종(Subdural Hematoma)

위치: 경막과 지주막 사이
출혈: 정맥출혈 → 진행이 느리다.
종류

종류	발생시기	특징
급성	48시간 이내	ICP 상승, 응급상황
아급성	2~14일	의식 회복 안 되면 의심
만성	3주~수개월	두통, 기억력 감소, 인격 변화

만성 경막하혈종은 치매나 정신질환으로 오인되기도 한다.

(3) 뇌내혈종(Intracerebral Hematoma)

특징: 뇌실질 내 출혈(발생률 약 15%), 주로 측두엽, 두정엽에서 발생. 혈종 크기와 위치가 예후 결정함.

9. 두부 손상의 중증도 평가

평가 기준

의식소실 기간
Glasgow Coma Scale(GCS)
외상 후 기억상실(PTA)

10. 치료

(1) 약물치료

Glucocorticoid(뇌부종 감소)
Mannitol(삼투성 이뇨제)
진통제
항경련제

(2) 수술

다음의 경우 수술이 필요하다.

경막외 혈종
경막하 혈종
함몰골절
관통상
심한 ICP 상승

11. 간호중재

(1) 초기 사정

가장 먼저 ABC를 확인한다.

기도 유지
경추 고정(Stiff neck collar)
호흡 확인
출혈 확인
활력징후
의식 수준(GCS)

(2) 건강력 및 신체사정

손상기전
의식소실 여부
경련 여부
알코올 섭취
복용 약물
병력
기억력 변화
성격 변화
언어장애

(3) 진단검사

혈액검사

ABGA
Hb/Hct
전해질
혈청 삼투압

영상검사

CT(가장 중요)
MRI
Skull X-ray
혈관조영술
EEG
유발전위검사

(4) 간호진단

비효율적 뇌조직 관류 위험
고체온
급성통증
신체기동성 장애
불안

(5) 간호목표

뇌관류 유지
산소공급 유지
정상체온 유지
통증 감소
감염 예방
인지·운동·감각 기능 회복

(6) 간호중재

① 예방

안전벨트 착용
헬멧 착용
음주운전 금지
낙상 예방

② 초기 간호

뇌 산소공급 유지
ICP 증가 예방
신경학적 변화 지속 관찰
가족에게 행동변화 관찰 교육
비강흡인 금지(CSF 누출 가능성)
경추 손상 시 척추 정렬 유지

③ 지속적 관리

뇌관류 유지
ICP 감소
통증 조절(필요 시 모르핀)
고체온 관리
발작 예방 및 관찰(손상 후 약 1주 내 흔함)
외과적 치료 후 상태 관찰

④ 재활 및 가정간호

운동기능 재활
감각기능 재활
언어치료
인지기능 재활
기억력 훈련
영양관리
배변·배뇨 관리
심부정맥혈전증 예방
수두증 관찰
가족 교육 및 심리적 지지

핵심 암기

기저두개골절: Battle sign, Raccoon sign, Halo sign, CSF 누출
뇌진탕: 일시적 기능장애, 기억상실, 특별한 구조적 손상 없음
뇌좌상: 출혈·부종·괴사 동반, Coup-Contrecoup injury
DAI: 손상 후 12~24시간 발현, 예후가 가장 불량
경막외혈종: 동맥출혈, Lucid interval, 응급수술 필요
경막하혈종: 정맥출혈, 진행이 느림, 급성·아급성·만성으로 구분
가장 중요한 영상검사: CT
초기 간호의 우선순위: 기도 유지, 경추 고정, 뇌관류와 산소화 유지, 두개내압 상승 예방